仮登録

ご自分の臓器提供意思と個人情報を入力してください。
脳死後及び心臓が停止した死後に臓器を提供してもいいと思われている方は１を選択してください。
脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は２を選択してください。
臓器を提供したくないと思われている方は３を選択してください。
詳細はこちら

意思を選択してください。

3.私は、臓器を提供しません。

1または2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×を選択してください。
※眼球は除く
　なお、提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。
　脳死後 ： 心臓 ・ 肺 ・ 肝臓・腎臓 ・ 膵臓 ・ 小腸 ・ 眼球
　心臓が停止した死後 ： 腎臓 ・ 膵臓 ・ 眼球

  • 心臓
  • 肺
  • 肝臓
  • 腎臓
  • 膵臓
  • 小腸
  • 眼球※

※眼球は、この画面で選択することはできません。
　なお郵送されるカードには印刷されていますので、提供したくない場合はご自身で×を記入してください。

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氏名* 姓 名
氏名(フリガナ)* 姓(カナ) 名(カナ)
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